（1西安交通大学第二附属医院耳鼻喉-头颈外科，西安 710004：
2西安交通大学第二附属医院皮肤科，西安 710004）
摘要：耳鼻喉科是一门理论与实践结合紧密的临床学科，采用自编教案，将TBL教学结合临床典型病例应用于本科生理论学习与实习教学中，能够在理论课程阶段让学生对临床病例有一定的感性认识，同时也能够在学生进入临床阶段之前更好的掌握、运用相关知识，并且拥有良好的沟通与团队合作的能力，探索一套更适合耳鼻咽喉科教学的先进有效的教学模式。
关键词：耳鼻喉科；TBL教学；教学方法
TBL mode combined with typical clinical cases in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery teaching application
Wang Zhenghui1, Li Xiaoli2, Yan Jing1, Gao Tianxi1, Xu Yinglong1, Ren Xiaoyong1
(1 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, The Second Hospital, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China; 2 Department of Dermatology, The Second Hospital, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)
Abstract: Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery is a combination of theory and practice of clinical disciplines closely, using self compiled teaching plan, the TBL teaching combined with clinical typical cases used in undergraduate study of theory and practice teaching, make students on clinical cases have certain perceptual knowledge，but also to students entering the clinical stage prior to better grasp，using related knowledge，and have a good communication and team cooperation the ability of practice details stage. In order to find a better method for laryngology teaching.
Key words: Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; TBL teaching; teaching method
TBL(Team—Based Learning)，即以团队为基础的学习，是2002年美国教育学家在PBL的基础上改革创新并逐渐兴起的一种有助于促进学习者团队协作精神、注重人的创造性，灵活性与实践特点的新型成人教育模式。TBL教学模式与传统的以讲授方式为主的教学模式存在较大的差异，它改变了传统教学中以教师作为主体的模式，而是将学生作为课堂的主体，让学生带着问题看书，带着问题查找资料，通过组内的讨论和各小组间的交流，培养学生主动学习和团结协作精神，激发学生学习的兴趣何热情，提高每个学生的学习能力和效率，学会在研究和创造中学习，从而适应现代临床医学发展的需要。TBL教学过程中，教师是引导者、组织者[1]，通过与学生共同参与讨论，教师也从中受益，达到“教学相长”的目的。基于以上特点，我们在相邻两届五年制本科生理论与实习教学中应用同一教案，以探讨教学过程的可行性与教学效果的异同。
一 对象与方法
(一)对象
西安交通大学第二附属医院2012、2013级本科生，原来学习平均成绩无显著性差异。分为实习组：2012级(实习阶段)随机选取21人，7人一组，共3组；理论组：203级(理论学习阶段)37人，9-10人一组，共四组。
(二)方法
1．TBL病例教案。紧扣教学大纲，引用临床实例2例，1例为以往病例(资料齐全)，1例为运行病例。病例均为自杀所致外伤，损伤累及器官组织包括皮肤、气管、颈部大血管、甲状腺及喉部。教学目标包括急诊知识、颈部损伤特点、化验单阅读及判断、术前检查及准备工作、清创缝合术、气管切开术等。课程共计四个阶段，学时数分配为2、4、4、2学时，中间间隔3-7天。
2．评价指标[2]。最后一节课结束时即刻独立完成问卷调查，包括：自评表、互评表、教案评量表及导师评量表。学生在课程结束后进行同一项有关“耳鼻咽喉-颈部损伤”内容的笔试测验，包括急救原则、气管切开术操作技巧及相关解剖知识。
3．统计学处理。采用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
二 结果
(一)教学过程与笔试结果
两组教学过程相似，均未出现偏离教学目标；实现教学目标所需时间相似。实习组表现更为接近临床治疗，而理论组表现更为理论化，但均不影响教学目标的实现。两组学生理论笔试成绩有差异，理论组(86.03±4.22)分，实习组(93.41±2.31)分，P﹤0.05,实习组成绩明显提高。
(二)自评结果(见附表)。
附表 西安交通大学第二附属耳鼻喉科危重患者问题导向学习课程学生自评平均分
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评比(1-7分。l表最差，7表最优) |
实习组21人 |
理论组37人 |
P |
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(1)脑力激荡阶段的评估 |
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*问题搜寻能力(是否能找出问题、定义问题、分析问题) |
6.72±O.2l |
6.67±O.36 |
P﹥0.05
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*推论及衍义(是否能提出假设、分类假设并严谨的考验每个假设。是否提出的问题能有效地刺激小组讨论) |
6.45±O.22 |
5.99±0.21 |
P﹥0.05 |
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*归纳整理(当小组停滞不前时，是否能打破僵局，将讨论带进主轴，是否能协助小组表达并且可以达成的学习目标) |
5.33±0.79
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5.25±0.33
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P﹥0.05 |
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(2)讨论阶段的评估 |
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*组织归纳能力(是否提供规整消化后，有组织、有用的资料。能为小组列举未解决问题，是否所提供的信息于流程图整体性) |
4.44±0.67 |
4.51±0.32
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P﹥0.05 |
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*团队精神(是否尊重主持学生的时间分配，没有超时，是否能回答同组学生所提的不明问题) |
6.38±0.45 |
5.03±O.49
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P﹤0.05 |
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(3)回馈能力的评估 |
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*回馈技巧(是否能清楚表达自己在小组内的正向或负向感受，是否表达对同组学生提出可按受性的 |
5.49±0.40
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5.42±0.34
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P﹥0.05 |
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(4)互动及专业能度的表现 |
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*对自己(是否能尊重小组每位学生的发言权。是否能与小组其他学生沟通，没有敌对) |
6.47±0.38
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6.39±0.78
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P﹥0.05 |
(三)教案评量。
教案评量问卷采用不计名方式选择填写，从病史是否清楚易懂、病例是否合适、理学检查及实验室数据是否提供适当的资讯、能否激发学习欲望、重点是否突出、是否能掌握此教案的学习重点、知识能否连贯起来、是否难易适中共八个方面，两组的选择基本上都是同意和非常间意。
三 讨论
耳鼻喉科是作为一门临床学科，其教育目的是要在保证学生掌握耳鼻喉科基本理论知识的基础上，培养学生主动获取知识，理论与实践相结合的能力，从而培养出合格的专科医学人才。由于多方面的原因所限，耳鼻喉科课堂教学仍以传统的理论性大课为主，这使得学生处于一种“填鸭式”的被动学习状态，教学过程过于注重教师与教材本位，而忽略学生本位，学生的主观能动性得不到很好的发挥，难以培养其主动学习、独立分析解决问题的能力和创新意识，也难以提高其综合素质。因此如何充分调动学生的积极性，使其参与到教学中，发挥其能动性和团结合作能力显得尤为重要[3]。
耳鼻咽喉科由于其特殊的解剖结构的限制，很多操作在显微镜或内镜下完成，不能直观教学且不易掌握。将TBL教学模式引入耳鼻咽喉科教学，结合典型病例能够在理论课程阶段让学生对临床病例有一定的感性认识，同时也能够在学生进入临床阶段之前更好的掌握、运用相关知识，并且拥有良好的沟通与团队合作的能力。而传统的教学模式已经满足不了现在的需求，需要新的教学模式来满足医学教学的需求。教学中以临床典型病案为基础，提出拟真情景问题，以学生为中心采取分组讨论的方法来解决问题，充分体现以学生为主体的教学原则。培养学生实际动手操作能力；促进指导教师业务水平的提高，切实做到教学相长。
我国传统教学模式和学生毕业后医师资格考试的限制，决定了我们不能照搬国外的那一套，而必须立足于我国的实际情况，探索出一条TBL教学模式在中国医学教育中的应用之路［4］。在本研究中，我们主要考察双重目标，即TBL教学方式本身的目标和教学内容传授结果的目标。TBL教学的目标是促进学生在学习过程的角色转变、、培养学生自主学习能力。这一目标的考核我们通过自评、互评与教师评订结合。另外还对紧密结合教学大纲的典型病例教学目标进行常规笔试考核，以适应目前的执业医师考试体制。
实践中发现实习组对理论组在教学目标实现上无明显差别，而在理论考试中有明显差异（P﹤0.05），分析这可能与理论考试中部分试题涉及手术操作技巧、病例分析及实用性较强有关。另外实习组较理论组在不同层面分析(例如法律、伦理、人权、人性)的问题、团队精神上也有明显差异（P﹤0.05），分析原因可能与实习中的相关教育有关。在实现过程中实习组表现出明显的临床感，而理论组表现出理性感。
当然，如要达到教学目标，精心编写教案是首要的。当前的医学教育是培养21世纪的医生，Barrows和Stemmle曾形象地把医学院校比作是“临床医生的摇篮和医疗职业的看门人”，强调应更好地控制毕业生的质量[5]。在临床工作中，疾病的预后是人们尤其是患者及其亲属最为关心的问题之一，医生经常会被询问到有关疾病预后的许多问题，例如该疾病危险性有多大，是否会导致死亡，死亡的可能性以及会出现什么样的并发症等等。因此我们在编写教案时将临床危重病例紧密结合教学大纲，通过此类病例的分析学习，可以使学生顺利将解剖知识、急救知识等相关内容迅速连贯起来，理论联系实际，着重引导学生从病情的预后判断入手，充分发挥学习的积极性、主动性、能动性和综合思考问题的能力，并培养学生团队协作精神，从而提高教学效果，培养出更优秀的医务工作人员。
总之，通过本研究可以看出TBL教学在临床课程学习与临床实习阶段开展都是可行的，总体比较无明显差异，具体方面稍有不同，但远期教学效果如何仍需进一步观察。随着TBL教学法在我国高等医学教育的推广以及经验的积累，此教学法在医学教育体系中定会取得更好的效果。
参考文献:
[1] Kibble JD, Bellew C, Asmar A, Barkley L.Team-based learning in large enrollment classes.Adv Physiol Educ, 2016,40(4):435-442.
[2]屠军波,虎小毅,宋勇,等. PBL在口腔颌面外科理论教学与实习教学中的对比分析. 中国高等医学教育,2010,5:101-102.
[3] 孙亚男，朱丹，任敬远. TBL模式在耳鼻咽喉科教学中应用的初步探讨. 中国高等医学教育,2011(1):109.
[4] 师亚莉. 基于小组学习(TBL)教学方法研究. 西安邮电大学学报,2013,18(S1): 24-26.
[5] 张龙禄,焦效兰,汤治元,等. 临床技能教学质量评估体系的研究与实践. 医学教育,2003(6):18-21
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